JAKARTA — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 yang bertujuan untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan. Regulasi ini mencakup berbagai aspek penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan, dengan fokus pada prinsip kehati-hatian, manajemen risiko, serta perlindungan hak pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
Penguatan ekosistem asuransi kesehatan menjadi penting karena adanya keterkaitan erat antara penyelenggara produk asuransi kesehatan dengan berbagai pihak lain dalam ekosistem tersebut. Oleh karena itu, diperlukan langkah-langkah untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis dan keberlanjutan industri asuransi.
Tujuan Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan
Dalam POJK ini, OJK menetapkan empat tujuan utama penguatan ekosistem asuransi kesehatan:
- Meningkatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
- Mendorong kolaborasi antar pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional.
- Menjamin terciptanya ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing.
- Memprioritaskan prinsip pelindungan dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan.
Untuk mewujudkan tujuan tersebut, OJK akan melakukan koordinasi dengan berbagai pemangku kepentingan seperti kementerian di bidang kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan, serta instansi lain yang terkait.
Persyaratan Kapabilitas Perusahaan Asuransi Kesehatan
Perusahaan yang menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan harus memenuhi beberapa persyaratan kapabilitas, antara lain:
- Memiliki kapabilitas medis yang memadai.
- Memiliki sistem informasi digital yang memadai.
- Memiliki Dewan Penasihat Medis (DPM) yang memadai.
Ketentuan ini dimaksudkan untuk memastikan bahwa perusahaan memiliki sumber daya dan infrastruktur yang cukup dalam mendukung pengelolaan risiko serta kualitas layanan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
Prinsip Kehati-hatian dan Pengelolaan Risiko
Dalam rangka penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, POJK ini mengatur sejumlah kewajiban dan pembatasan bagi perusahaan asuransi kesehatan. Salah satunya adalah kewajiban untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan. Ringkasan ini bertujuan mempermudah calon pemegang polis, tertanggung, atau peserta dalam mempelajari isi polis asuransi kesehatan.
Selain itu, perusahaan hanya dapat meninjau dan menetapkan ulang premi atau kontribusi paling banyak satu kali dalam satu tahun. Ketentuan ini dimaksudkan untuk memberikan kepastian bagi pemegang polis serta menjaga stabilitas pembiayaan asuransi kesehatan.
Perusahaan juga diwajibkan menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (cost sharing) dalam memasarkan produk asuransi kesehatan. Di samping itu, perusahaan diperbolehkan menyediakan produk dengan fitur pembagian risiko, dengan ketentuan tertentu. Dalam hal produk dengan fitur pembagian risiko, perusahaan harus menetapkan risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim. Batas maksimum yang ditetapkan adalah Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp 3.000.000 per pengajuan klaim untuk rawat inap.
Pengendalian Biaya dan Mutu Layanan
Untuk menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu dan efisien, POJK ini mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan melakukan telaah utilisasi. Telaah utilisasi tersebut harus dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan. Kewajiban ini ditujukan untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta diselenggarakan sesuai standar mutu sekaligus mendukung pengendalian biaya dalam sistem asuransi kesehatan.
Regulasi ini juga memuat kewajiban bagi perusahaan untuk memprioritaskan terlaksananya Kendali Anti-Penyalahgunaan Jaminan (KAPJ). Perusahaan diwajibkan memuat fitur-fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ dalam produk dan sistem yang digunakan.
Kerja Sama dalam Ekosistem Asuransi Kesehatan
Penguatan ekosistem asuransi kesehatan sebagaimana diatur dalam POJK Nomor 36 Tahun 2025 dilakukan melalui kerja sama perusahaan asuransi dengan berbagai pihak. Kerja sama tersebut dapat dilakukan dengan fasilitas pelayanan kesehatan, Third Party Administrator (TPA), BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, perusahaan lainnya, perusahaan penyedia layanan digital, serta pihak lain yang menyediakan Dewan Penasihat Medis.
Melalui pengaturan ini, OJK menempatkan kolaborasi antarpelaku sebagai salah satu elemen penting dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan yang berkelanjutan.
Ketentuan Peralihan dan Mulai Berlaku
POJK Nomor 36 Tahun 2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025 dan diundangkan pada 22 Desember 2025. Regulasi ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan.
Dalam ketentuan peralihan, perusahaan asuransi diwajibkan menyesuaikan produk asuransi kesehatan yang telah mendapatkan persetujuan atau telah dilaporkan kepada OJK sebelum berlakunya POJK ini. Penyesuaian tersebut harus dilakukan paling lambat satu tahun sejak peraturan diundangkan.
Selain itu, perusahaan yang telah menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan sebelum POJK ini berlaku diwajibkan memperoleh persetujuan OJK paling lambat satu tahun sejak tanggal pengundangan.
Pada saat POJK Nomor 36 Tahun 2025 mulai berlaku, ketentuan OJK sebelumnya mengenai penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Penulis yang memulai karier dari blog pribadi sebelum akhirnya bergabung dengan media online. Ia menyukai dunia tulis-menulis sejak sekolah. Hobinya adalah traveling, membaca novel klasik, dan membuat jurnal harian. Setiap perjalanan dan interaksi manusia selalu menjadi bahan inspirasinya. Motto: "Setiap sudut kota punya cerita yang patut dibagikan."
